Załącznik nr 5 
do SIWZ 
…………………………………………………
    Pieczęć Wykonawcy 

Oświadczenie
o przynależności / o braku przynależności 1
do tej samej grupy kapitałowej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa i adres Wykonawcy)

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn.: 
„Dostawa fabrycznie nowego samochodu ciężarowego do egzaminowania na kategorię "C i C+E" prawa jazdy dla potrzeb Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Chełmie”
działając na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. 2017 r. poz. 1579) 
oświadczam/(-my)
  o braku przynależności  do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych. 
  o przynależności 2  do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych. 
L.p.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1			
2			
3			

……………………………………..
        Data 
………………………………………………………………………….
 Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
 do występowania w imieniu Wykonawcy 

_________________________
1 Niepotrzebne skreślić 
2 Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia.