Załącznik nr 4 
do SIWZ 
………………………………………….
     Pieczęć Wykonawcy 
WYKAZ DOSTAW
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw samochodów w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku doświadczenia zawodowego (zdolności technicznej lub zawodowej) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 
L.p.	Nazwa zadania (przedmiot dostawy)	Nazwa i adres Zamawiającego(odbiorca)	Wartość brutto dostawy(PLN)	Termin realizacji	UWAGI	
1	2	3	4	5	6	

UWAGA: 
Należy załączyć dokument wystawiony przez Zamawiającego (odbiorcę) potwierdzający, że dostawy zostały wykonane w sposób należyty. 
Dokument w postaci kopii musi być czytelny i poświadczony podpisem i pieczęcią imienną przez osobę (osoby) uprawnioną do podpisania oferty w imieniu Wykonawcy oraz zawierać adnotację „za zgodność z oryginałem”. 

………………………………………….
        Data 
………………………………………………………………………………
podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
       ze strony Wykonawcy