Załącznik nr 3 
do SIWZ 
ZAMAWIAJĄCY: 
Wojewódzki Ośrodek 
Ruchu Drogowego w Chełmie 
ul. Bieławin 2a 
22-100 Chełm
WYKONAWCA: 
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
reprezentowany przez: 
……………………………………………………………………
        (imię i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 

Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2017 poz. 1579.) - dalej jako: ustawa Pzp, dotyczące:
PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
ORAZ
SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa fabrycznie nowego samochodu ciężarowego do egzaminowania na kategorię "C i C+E" prawa jazdy dla potrzeb Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Chełmie, oświadczam, co następuje: 

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: 
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. 

……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis) 
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ………………………………………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis) 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SIWZ. 

……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis) 

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis) 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: 
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 
……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis) 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: 
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, będacego/ych podwykonawcą/podwykonawcami: ......................................................................................................... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 

……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis) 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

……………………………………………
        (data)						………………………………………………. 
   (podpis)