Załącznik nr 2 
do SIWZ 

……………………………………….
     Pieczęć firmowa 
lub nazwa i adres Wykonawcy 

FORMULARZ OFERTY

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: Dostawę fabrycznie nowego samochodu ciężarowego do egzaminowania na kategorię "C i C+E" prawa jazdy dla potrzeb Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Chełmie, składamy poniższą ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wzorem umowy, na następujących warunkach: 

Wartości brane pod uwagę przy ocenie ofert:

Cena	Okres gwarancji podstawowej	Termin realizacji zamówienia	
podać w PLN do dwóch miejsc po przecinku	podać w pełnych miesiącach	podać w dniach	
Netto : …..………………………………………………………………………….
VAT : ………………………………………………………………………………… 
Brutto : ……………………………………………………………………………..
(cena brutto słownie: ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………)	

…………………….
(max 72)	

……………………
(max 60)	

Parametry techniczne i wyposażenie oferowanego samochodu:

Lp.	Wymagane warunki techniczne i wyposażenie	Warunki techniczne i wyposażenie oferowanego samochodu
(Wykonawca obowiązkowo uzupełnia wszystkie pola po prawej stronie - wpisując „ TAK" albo „NIE" i/lub dodatkowo podając dane techniczne umożliwiające ocenę czy oferowany samochód spełnia wymaganie Zamawiającego opisane w polu po lewej stronie)	
1.	Rodzaj pojazdu: samochód ciężarowy 	Marka oferowanego samochodu: 
…………………………………………………………….
Model: ………………………………………………..
Rok produkcji: …………………………………….
Kategoria N2/N3 ………………………………….	
2.	Typ nadwozia: nadwozie skrzyniowe kryte opończą (kolor opończy do uzgodnienia z Zamawiającym) 		
3.	Liczba osi: 2 
zawieszenie tylnej osi musi być pneumatyczne z możliwością regulacji wysokości zawieszenia 		
4.	Długość pojazdu: 
• co najmniej 8 m 
• nie więcej niż 8,3 m 		
5.	Szerokość pojazdu: 
• 2,40 m 		
6.	Dopuszczalna masa całkowita: 
• co najmniej 12 ton 		
7.	Rzeczywista masa całkowita: 
• co najmniej 10 ton		
8.	Silnik: 
• rodzaj: silnik wysokoprężny
• pojemność: 6000- 7200 cm3 
• moc: minimum 170-200 kW		
9.	Rodzaj paliwa: olej napędowy (ON) 		
10.	Emisja zanieczyszczeń: 
• zgodna z normą EURO VI pod względem emisji tlenków azotu, tlenku węgla, węglowodorów oraz cząstek stałych		
11.	Zużycie energii: 
• nie więcej niż 6,85 MJ/km 
- obliczone jako iloczyn średniego zużycia paliwa w cyklu mieszanym miejski/pozamiejski (bez obciążenia, wg danych eksploatacyjnych) i wartości energetycznej oleju napędowego. 
Przy obliczeniu zużycia energii oferowanego samochodu należy uwzględnić wartość energetyczną oleju napędowego = 36 MJ/1 (podaną w Załączniku nr 1 do Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011 r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryteriów oceny ofert w odniesieniu do niektórych rodzajów zamówień publicznych /Dz.U. 2011.96.559/).	
............................... l/km
(wielkość zużycia paliwa w cyklu mieszanym bez obciążenia, wg danych eksploatacyjnych)
X
36 MJ/1
(wartość energetyczna paliwa)
=
........................... MJ/km
(wielkość zużycia energii w cyklu mieszanym)
	
12.	Emisja dwutlenku węgla ( C02): 
• nie więcej niż 500 g/km
- obliczona jako iloczyn średniego zużycia paliwa w cyklu mieszanym miejskim/ pozamiejskim (bez obciążenia, wg danych eksploatacyjnych) i wartości 2,60 kg CO2/1 litr paliwa.
Do obliczenia wielkości emisji CO2 przyjmuje się, że ze spalania 1 litra oleju napędowego powstanie 2,60 kg CO2 (na podstawie Pracy Instytutu Transportu Samochodowego nr 10483 Opracowanie poradnika ustalania czynników energetycznoemisyjnych w zamówieniach publicznych na zakup pojazdów drogowych.)	
............................... l/km
(wielkość zużycia paliwa w
cyklu mieszanym bez obciążenia, wg danych eksploatacyjnych)
X
2600 g/L
(zakładana ilość CO2 powstał a ze spalania 1 litra ON)
=
............................... g/km
(wielkość emisji CO2)	
13.	Skrzynia biegów: 
• manualna 
• z co najmniej ośmioma (8) przełożeniami do przodu 		
14.	Kolor nadwozia: 
• do uzgodnienia z Zamawiającym 		
15.	Układ kierowniczy: 
• lewostronny, 
• ze wspomaganiem 		
16.	Minimalna osiągana prędkość: 
• co najmniej 80 km/h 		
17.	Dodatkowy pedał hamulca roboczego umieszczony po stronie pasażera (umożliwiający egzaminatorowi przejęcie sterowania układem hamulcowym).		
18.	Dodatkowe lusterka wsteczne zewnętrzne: prawe i lewe.		
19.	Ogrzewane i elektrycznie sterowane lusterka wsteczne, lewe i prawe.		
20.	Ogrzewane i elektrycznie sterowane szerokokątne lusterka wsteczne, lewe i prawe.		
21.	Ogrzewane i elektrycznie sterowane lusterka krawężnikowe lewe i prawe.		
22. 	Lusterko przednie „dojazdowe” (zgodne z EU) po stronie pasażera.		
23. 	Ogumione koło zapasowe zamontowane do ramy nadwozia.		
24. 	Rozmiar opon: nie większy niż 19,5" 		
25. 	Podgrzewany układ zasilania paliwa. 		
26.	2 trójkąty ostrzegawcze do ustawiania na drodze, przeznaczone do ostrzegania o obecności unieruchomionego pojazdu.		
27. 	Apteczka doraźnej pomocy. 		
28.	2 kliny pod koła (do zabezpieczenia pojazdu przed stoczeniem).		
29. 	Podnośnik hydrauliczny 10 ton. 		
30.	Tachograf samochodowy dla dwóch kierowców z legalizacją i kalibracją.		
31.	2 gaśnice przeciwpożarowe z ważną legalizacją, umieszczone w miejscu łatwo dostępnym w razie potrzeby ich użycia.		
32.	2 tablice kwadratowe barwy niebieskiej z białą literą „L" zgodnie z art. 55 ustawy Prawo ruchu drogowym - tablice powinny być oświetlone Zamawiający wymaga podświetlenia tablic światłem LED. Tablice muszą być łatwe do demontażu oraz umieszczone z przodu i tyłu pojazdu. 		
33.	Światła do jazdy dziennej, spełniające wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów i zakresu ich niezbędnego wyposażenia (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2022 z późn. zm.).		
34.	Dodatkowe lampki kontrolne: 
a) świateł mijania - w kolorze zielonym, 
b) świateł drogowych w kolorze niebieskim, 
c) kierunkowskazu lewego oraz kierunkowskazu prawego w kolorze zielonym,
d) świateł pozycyjnych w kolorze pomarańczowym,
e) użycia hamulca roboczego - w kolorze czerwonym, 
umieszczone po prawej stronie deski rozdzielczej i widoczne dla egzaminatora. 		
35.	Tablica wskaźników w języku polskim na wyświetlaczu, umożliwiająca obserwację wskazań prędkościomierza z miejsca egzaminatora (tj. przedniego siedzenia dla pasażera).		
36.	Kabina kompaktowa trzyosobowa, z fotelem kierowcy i pasażera z siedzeniami pneumatycznymi oraz dodatkowym środkowym siedzeniem statycznym, amortyzowana, bez przestrzeni sypialnej.		
37.	Elektrycznie sterowane (podnoszone i opuszczane) szyby.		
38.	Centralny zamek drzwi z pilotem w kluczyku.		
39.	Tempomat z możliwością jego wyłączenia.		
40. 	Ogrzewanie postojowe WEBASTO. 		
41.	Regulowana kolumna kierownicy (z możliwością regulacji wysokości i pochylenia).		
42.	Osłony przeciwsłoneczne kierowcy i pasażera.		
43. 	Klimatyzacja. 		
44. 	Hamulec silnikowy uruchamiany pedałem hamulca zasadniczego.		
45.	Komplet nowych dywaników wewnętrznych (gumowych), nieutrudniających pracy pedałom głównym (sprzęgła, przyspieszenia i hamulca) oraz pedałowi dodatkowemu (hamulca) dla egzaminatora.		
46.	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania (ABS) wraz z wyłącznikiem wewnątrz kabiny kierowcy.		
47. 	Elektroniczny układ stabilizacji toru jazdy (ESP) wraz z wyłącznikiem wewnątrz kabiny kierowcy.		
48.	System kontroli trakcji (ASR) - układ niedopuszczania do nadmiernego poślizgu kół pojazdu podczas przyspieszania, wraz z wyłącznikiem wewnątrz kabiny kierowcy.		
49.	Przyłącze hamulcowe dwuprzewodowe, pneumatyczne, umieszczone po lewej i prawej stronie sprzęgu, złącze ABS, EBS umieszczone po prawej stronie sprzęgu i złącze dwuprzewodowe elektryczne do przyczepy umieszczone po lewej i prawej stronie sprzęgu, zmontowane na końcu ramy pojazdu. 		
50.	Samochód musi być przystosowany do ciągnięcia przyczepy (standardowy sprzęg z paszczą stalową, z urządzeniem pomocniczym z dźwignią do bezpiecznego sprzęgania i rozprzęgania przyczepy - dotyczy mechanizmu unoszenia sworznia).		
51.	Samochód musi posiadać skrzynię ładunkową zamkniętą, burty aluminiowe o wysokości 40-50 cm, obudowaną plandeką w kolorze do uzgodnienia z Zamawiającym, o szerokości 250 cm i wysokości kabiny pojazdu.		
52.	Obciążenie w skrzyni ładunkowej - umieszczone w sposób uniemożliwiający jego przemieszczanie się podczas jazdy. Obciążenie musi być łatwe do ewentualnego rozładunku.		
53.	Plandeka nie może zawierać reklam Wykonawcy.		
54. 	Korek wlewu paliwa zamykany na klucz. 		
55. 	Komplet kluczyków zapasowych. 		
56.	Samochód wyposażony w dodatkowy przewód elektryczny z plusem (,,na stałe"), niezbędny do zainstalowania systemu rejestracji przebiegu egzaminu, przewód powinien być wyprowadzony za fotel pasażera.		
57.	Samochód wyposażony w dodatkowy przewód elektryczny z plusem przy włączonym zapłonie (,,po kluczyku”), niezbędny do zainstalowania systemu rejestracji przebiegu egzaminu, przewód powinien być wyprowadzony za fotel pasażera.		
58.	Samochód wyposażony w dodatkowy przewód elektryczny „masowy”, niezbędny do zainstalowania systemu rejestracji przebiegu egzaminu, przewód powinien być wyprowadzony za fotel pasażera.		

Oświadczamy, iż: 
1.	Oferowana cena brutto zawiera wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia. 
2.	Wybór naszej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego / Wybór naszej oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego* i poniżej wskazujemy nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.	Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, w tym załącznikami do niej, i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 
4.	Oświadczamy, że oferowany przez nas samochód jest zgodny z wymaganiami Zamawiającego zawartymi w SIWZ i w załącznikach do niej. 
5.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 
6.	Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ___ do ___ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 
7.	Przewidujemy powierzenie /nie przewidujemy powierzenia** podwykonawcom realizacji zamówienia. 
Część zamówienia powierzona do wykonania podwykonawcy:	Nazwa i adres podwykonawcy:	

8.	Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący załącznik nr 6 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z tym wzorem – w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
9.	Ofertę niniejszą składamy na ____________kolejno ponumerowanych stronach. 
10.	Wraz z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty:*** 
a)	……………………………………………………………………………………………………………………………..
b)	……………………………………………………………………………………………………………………………..
c)	……………………………………………………………………………………………………………………………..
d)	……………………………………………………………………………………………………………………………..
11.	Oświadczamy, że załączone do oferty oświadczenia i dokumenty opisują stan faktyczny i prawny aktualny na dzień składania ofert. 
12.	Oświadczamy, że jesteśmy / nie jesteśmy (niepotrzebne skreślić) małym lub średnim przedsiębiorcą. 
13.	Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować na nw. dane kontaktowe: 
	Adres: 		………………………………………………………………………………………………. 
			……………………………………………………………………………………………….
	Telefon: 	…………………………………..……… fax ……………………….………………….. 
	E-mail: 	………………………………………………………………..................................
14.	Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić na niżej podany rachunek bankowy: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

__________________________________
podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wykonawcy

Informacja dla Wykonawcy: 
* w przypadku gdy wybór oferty prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, Wykonawca zobowiązany jest wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania wskazanego obowiązku, oraz ich wartość bez kwoty podatku. 
** w przypadku powierzenia realizacji zamówienia Podwykonawcom Wykonawca zobowiązany jest do wskazania części zamówienia, która będzie realizowana przez Podwykonawcę oraz nazwy i adresu Podwykonawcy. 
*** Wykonawca obowiązkowo załącza do oferty: wykaz autoryzowanych stacji obsługi pojazdów ze wskazaniem nazw i adresów poszczególnych stacji, zlokalizowanych w odległości nie większej niż 100 km od siedziby Zamawiającego; oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; dokumenty rejestrowe, z których wynika uprawnienie do reprezentacji Wykonawcy lub stosowne pełnomocnictwa. Przed upływem terminu składania ofert do Zamawiającego należy dostarczyć oryginał dokumentu wadialnego, jeżeli wadium jest wnoszone w innej formie niż pieniądz.